| 
   
Aliénateur :  
  
    | 
       Nom :  | 
     | 
   
  
    | 
       	Prénom 
      :  | 
     | 
   
  
    | 	Date naissance : | 
     | 
   
  
    | 
       Adresse :   | 
     | 
   
  
    | 	NP / Ville :  | 
    
     | 
   
 
  
  
  
Acquéreur
:  
  
    | 
       Nom :  | 
     | 
   
  
    | 
       	Prénom 
      :  | 
     | 
   
  
    | 	Date naissance : | 
     | 
   
  
    | 
       Adresse :   | 
     | 
   
  
    | 	NP / Ville :  | 
    
     | 
   
 
  
  
  
  
  
    | Type d'arme : | 
     | 
   
  
    | Fabricant :  | 
     | 
   
  
    | Désignation :  | 
     | 
   
  
    | Numéro de l'arme :  | 
     | 
   
  
    | Document officiel présenté par l'Acquéreur : | 
     | 
   
 
  
  
  
  
 
Fait à:	...............................................	le,	............................................... 
 
  
  
    | Signature de l'aliénateur : | 
     | 
    	 	Signature de l'acquéreur : | 
   
 
         |